سایت خبری تحلیلی کسب و کار استارت آپ | کارآفرینی | دانش بنیان | اقتصاد
به گزارش کسب و کار نیوز، محمدرضا جیریایی در نشست هم اندیشی با اصحاب رسانه استان، افزود: اداره کل بیمه سلامت استان مرکزی بیش از ۶۰۰ هزار نفر جمعیت را در استان در قالب چهار صندوق بیمه‌ای تحت پوشش قرار داده است که مهم‌ترین و بزرگترین صندوق بیمه‌ای، صندوق بیمه روستاییان و عشایر است که بیش از ۳۶۰ هزار نفر را تحت پوشش دارد که به صورت رایگان بیمه شده اند. تفاوت دریافت خدمات درمانی این بیمه‌شدگان در سیستم ارجاع و پزشک خانواده است که مزیت‌های زیادی برای بیمه شدگان دارد.
وی با بیان اینکه پزشک خانواده به عنوان وکیل سلامت برای این گروه عمل می کند و بیمار را به سمت نیازهای اصلی هدایت می کند، افزود: صندوق دیگر صندوق کارکنان دولت با جمعیت بیش ۹۰ هزار نفر است که با حق سرانه ۷ درصد حقوق خود تحت پوشش بیمه هستند. صندوق سوم، صندوق سایر اقشار است که گروه‌های مختلفی از مردم اعم از جانبازان و والدین شهدا و گروه‌های دیگر شامل این صندوق می‌شوند که جمعیت این صندوق حدود ۳۴ هزار نفر است.
جیریایی صندوق بیمه همگانی سلامت را چهارمین صندوق بیمه ای عنوان کرد که از سال ۹۳ فعالیت خود را آغاز کرد و افزود: جمعیت این صندوق ۱۲۰ هزار نفر است که با شروع طرح تحول نظام سلامت به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار گرفته اند.
وی اظهار کرد: این جمعیت بیمه شده خدمات درمانی مورد نیاز خود را از ۷۳۰ موسسه طرف قرارداد در استان دریافت می کنند. این موسسات خدمات مورد نیاز بیمه‌شدگان را بدون محدودیت ارائه می‌کنند و در پایان هر ماه این موسسات ۲۵۰ هزار سند برای مطالبات خود به اداره کل ارسال می‌کنند که اداره کل بیمه سلامت بعد از بررسی و پایش ماهیانه ۱۸٫۵ میلیارد تومان هزینه به موسسات طرف قرارداد و سطح یک روستایی پرداخت میکند.
جیریایی افزود: در سال جاری سازمان بیمه سلامت با توجه به اعتباراتی که توسط مجلس شورای اسلامی و وزارت بهداشت به سازمان ابلاغ شد، سازمان مکلف شد که در راستای منابع در اختیار حرکت کند و خدمات در شان مردم و بیمه شدگان را بدون محدودیت و با هدف ارتقای کیفی و کمی ارائه کند.
جیریایی با بیان اینکه در سال جاری مدیریت و نظارت بیشتری بر ارائه خدماتی که مردم توسط موسسات دریافت می‌کنند صورت می گیرد افزود: نظارت بر اجرای پروتکل‌هایی که توسط وزارت بهداشت به دانشگاه‌های علوم پزشکی ابلاغ شده است مورد تاکید است که به معنای محدودیت هزینه نیست و بحث ارتقای کیفی خدمات به بیمه شده مطرح است.
وی لازمه مدیریت منابع در حوزه بیمه سلامت را همکاری و تعامل مناسب با گروه‌های ارائه‌دهنده خدمات دانست و گفت: مهم‌ترین آنها بخش دولتی و دانشگاه های علوم پزشکی اراک، ساوه و خمین است که از پایان سال گذشته و ابتدای امسال مذاکرات متعددی با این سه دانشکده داشتیم که منجر به تفاهمات خوبی در حوزه مدیریت ارائه خدمات یا تولید هزینه شد تا بیمه‌شده نیاز خود را با کیفیت بالا دریافت کند و از ایجاد هزینه‌های مازاد و غیرضرور جلوگیری شود.
جیریایی خاطرنشان کرد: برای هزینه‌کرد بیمه‌شدگان هیچ محدودیتی نداریم به صورتی که برای مثال در سال ۹۵ برای یک بیمه‌شده با هدف حمایت از او و صیانت از منابع یک میلیارد هزینه شده است.
وی افزود: از سال ۹۳ صندوق بیمه همگانی شکل گرفت و تمامی افرادی که فاقد هرگونه بیمه پایه بودند بصورت رایگان تحت پوشش بیمه پایه قرار گرفتند که این امر هزینه‌های گزافی برای سازمان بیمه سلامت بهمراه داشت. برای این گروه در استان مرکزی در سال ۹۳ مبلغ ۱۸ میلیارد تومان، در سال۹۴، ۳۱ میلیارد تومان، در سال ۹۵، ۴۰ میلیارد تومان و در سال ۹۶ بیش از ۴۰ میلیارد تومان هزینه شد.
وی افزود: در طرح استحقاق سنجی و نیاز بیمه شده، سازمان بیمه سلامت سیاستی را براساس مصوبات مجلس و دولت ابلاغ کرد که این گروه از بیمه شدگان از آبان‌ماه ۹۶ برای دریافت خدمات رایگان محدود به مراکز دولتی شدند. این هدایت به علت ارائه خدمات درمانی با قیمت مناسب و در حد توان پایین مالی این قشر از جامعه صورت می گیرد تا بتوانند خدمات خود را براساس وسع مالی خود و بدون محدودیت و با کیفیت، از مراکز دولتی کسب کنند.
وی اظهار کرد: در این صندوق همه افراد اعم از افرادی که توان مالی داشتند یا از نظر مالی با مشکل مواجه بودند بصورت رایگان بیمه شدند ولی قرار شد از آبان ۹۶ به بعد افرادی که دارای تمکن مالی هستند با مشارکت در پرداخت ۵۰ درصد حق سرانه تحت پوشش بیمه ایرانیان قرار بگیرند و بتوانند به تمام مراکز دولتی و خصوصی طرف قرارداد مراجعه کنند.
جیریایی با بیان اینکه مطالبات داروخانه‌های طرف قرارداد تا پایان سال گذشته تسویه شده و فروردین‌ماه نیز در آستانه پرداخت است و تقریبا می‌توان گفت پرداخت مطالبات داروخانه‌های طرف قرارداد به روز است، گفت: در پرداخت سایر گروه های طرف قرارداد علی الخصوص در بخش دولتی عقب هستیم و پرداخت مطالبات تا تیرماه سال گذشته صورت گرفته و در بخش خصوصی سرپایی مطالبات تا پایان شهریورماه سال گذشته پرداخت شده است. با توجه به تخصیص هایی که قرار است در اختیار سازمان قرار بگیرد امید است بتوانیم این مورد را هم به روز کنیم.
به گفته وی، دانشگاه های علوم پزشکی با توجه به تفاهم موجود یک دوازدهم بودجه را برای ما هزینه می کنند که بلافاصله بعد از ارسال اسنادشان ۷۰ درصد هزینه را پرداخت می‌کنیم و هزینه های بخش دولتی در دو ماهه اول سال ۹۷ پرداخت شده است.
وی افزود: در بخش خصوصی و سرپایی تلاش بر اینست که با همکاری و تعامل با این بخش به سطحی از تفاهم برسیم که بتوانیم پرداخت مطالبات این بخش را نیز بروزرسانی کنیم و حداقل ۷۰ درصد مطالباتشان را پرداخت کنیم.
وی گفت: هیچ محدودیتی درخصوص داروهای خاص ایجاد نشده و نخواهد شد. بیماران خاص همچون گذشته می‌توانند داروهایی که در تعهد بوده را با فرانشیز گذشته استفاده کنند. عدم وجود برخی داروها در استان به معاونت غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی بر می گردد ولی تاکنون گزارشی از کمبود دارو برای ییماران خاص در استان نداشتیم هرچند برخی از داروهای فوق تخصصی و برندهای تخصصی ممکن است در تعهد سازمان یا در استان نباشد و به صورت انحصاری در تهران ارائه شود.
جیریایی در ادامه با بیان اینکه در خصوص طب سنتی یک معاونت در وزارت بهداشت ایجاد شده و آموزش‌هایی تحت عنوان طب سنتی در وزارت بهداشت صورت می‌گیرد گفت: این معاونت متخصص در این حوزه تربیت می‌کنند تا هر شخصی نتواند وارد این حرفه شود، در حال حاضر این تخصص در دانشگاه علوم پزشکی اراک نیز ارائه می شود.
وی افزود: اتباع خارجی با توجه به تفاهمی که سازمان با دفتر اتباع دارد و براساس لیستی که از سوی دفتر به سازمان اعلام می شود تحت پوشش قرار می گیرند و می توانند براساس پروتکل خاصی که وجود دارد خدمات را دریافت کنند. در استان حدود ۵۵۰۰ اتباع بیگانه عمدتا در اراک و ساوه تحت پوشش هستند و بیماران خاص آنها نیز می توانند خدمات رایگان بگیرند.
جیریایی افزود: دو گروه روستائیان و افرادی ساکن شهرها که فاقد توان مالی هستند در قالب بیمه همگانی بصورت رایگان تحت پوشش قرار می گیرند. در بیمه روستایی از نظام ارجاع و پزشک خانواده تبعیت می شود و ۹۰ درصد همه خدمات مورد نیاز آنها در مراکز بهداشتی و درمانی پاسخ داده می شود و ۱۰ درصد مابقی که نیاز تخصصی دارند ارجاع داده می شود که این موارد هم در بخش خصوصی و هم دولتی می توانند بدون محدودیت خدمات تخصصی را براساس تعرفه بیمه سلامت دریافت کنند.
وی تصریح کرد: بیمه شدگان صندوق بیمه همگانی در شهرهای بالای ۲۰ هزار نفر که رایگان بیمه شده اند می توانند به مراکز دولتی و دانشگاهی، کل بیمارستان های دولتی و کلینیک های وابسته به علوم پزشکی مراجعه کنند و در حوزه درمان های فوق تخصصی نیز می توانند در این مراکز خدمات بگیرند، در واقع در بخش دولتی هیچگونه محدودیتی برای دریافت خدمات وجود ندارد و سقف هزینه کرد برای بیمه شده در هیچ صندوقی وجود ندارد.
جیریایی گفت: عدم وجود منابع مالی پایدار که تضمین کننده خدماتی است که به صورت نامحدود به مردم ارائه می دهیم یکی از چالش های حوزه بیمه سلامت است. منابع ما محدود است اما خدماتی که ارائه می دهیم نامحدود است، این موازنه درست نیست و باید بالانسی بین این دو وجود داشته باشد. امید است با توجه به تلاش نمایندگان مجلس این مشکل رفع شود. هرچند سازمان از نظر علمی و فنی ورود کرده برای مدیریت ارائه خدمات تا هم خدمات کیفی و کمی از موسسات طرف قرارداد بخرد و ضمن اینکه از سقف منابع مالی که اختیار دارد عدول نکند در خدماتی که به بیمه شده می دهد هم دچار تعلل نشود.
وی در خصوص پوشش بیمه ای معتادان گفت: با توجه به سیاست های سازمان و دولت این افراد هم تحت پوشش بوده و مراکز ترک اعتیاد یا سوء مصرف مواد مخدر طرف قرارداد ما هستند و می توانند معتادان را به عنوان بیمار تحت پوشش قرار دهند.
جیریایی افزود: تعرفه ای که دولت اعلام می کند برای همه خدمات در بخش های خصوصی و دولتی ثابت است ولی در بخش خصوصی چون هزینه ها بالاتر است اختلاف تعرفه بخش دولتی و خصوصی را فرد باید خود پرداخت کند.
وی افزود: بیمه سلامت به دنبال الکترونیکی کردن شناسنامه سلامت برای مردم در قالب یک کارت بوده و می طلبد که همه سازمان های بیمه گر وارد کار شده و همگام باشند تا یک بانک اطلاعاتی کامل ثابت برای افراد تشکیل شود تا فرد تنها یک کارت الکترونیکی سلامت داشته باشد هرچند شاید از نظر زیرساخت های لازم به جایی نرسیده باشیم که بتوان این مهم را برای تمامی اقشار مردم و موسسه های طرف قرارداد ایجاد کرد و سازمان های بیمه گر هم باید از نظر زیرساختی آمادگی کامل داشته باشند تا خدمات الکترونیکی ارائه دهند.
وی افزود: هرچند طرح استحقاق سنجی آغاز شده و با ارسال کد ملی فردی که در بیمارستان بستری شده به یک سامانه مشخص می شود که آیا فرد استحقاق درمان را دارد و اگر هم دارد از سوی کدام سازمان بیمه گر خدمات بیمه ای دریافت میکند. اگر هم فرد پوشش بیمه ای داشته باشد باید حتما تنیک پوشش بوده و مابقی حذف شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی سرانه هزینه بیمه سلامت افراد در استان مرکزی را حدود ۳۰ هزار تومان عنوان کرد و گفت: در مجموع ۲۲۰ میلیارد تومان در سال ۹۶ در حوزه بیمه سلامت در استان هزینه شده که بر این اساس سرانه هزینه ۳۶ هزار و ۶۰۰ تومان بوده است.
جیریایی درخصوص بودجه بیمه همگانی نیز گفت: با توجه به اینکه شروع طرح بیمه همگانی از سال ۹۳ بود و روند افزایشی تحت پوشش قرار گرفتن افراد از سال ۹۳ شروع شد، طبیعی است که در آن سال جمعیت زیادی تحت پوشش قرار نگرفتند یا به خدماتی که می خواستند نرسیدند در نتیجه مبلغ بودجه پایین بود ولی در سال ۹۴ و ۹۵ تمامی افرادی که نیاز درمانی داشتند و در صف انتظار بودند همه خدمات مورد نیاز را دریافت کردند و نیازهای عمده شان رفع شد پس قدری هزینه ها و بودجه بالا رفت. در سال ۹۶ هم هیچگونه محدودیتی ایجاد نشد ولی همه کسانی که درمان خاص لازم داشتند در سال های ۹۴ و ۹۵ این خدمات را دریافت کرده بودند و این مهم نشان می دهد که سازمان هیچگونه محدودیتی در هزینه کرد نداشته است.
وی تصریح کرد: آنچه به عنوان مدیریت هزینه مطرح می شود به معنای کنترل هزینه های غیر ضروی است و قرار است خرید راهبردی از موسسات داشته باشیم تا خدمت مورد نیاز مشخص و با کیفیت لازم خریداری شود و پروتکل های درمانی مد نظر وزارت بهداشت در خصوص آن اجرا شود تا بیمه شده خدمت واقعی و علمی را دریافت کند.
جیریایی با تاکید بر اینکه اگر خدمات تشخیصی به صورت کیفی ارائه شود، امری زمانبر است، گفت: در برخی موارد دیده می شود که خدماتی که در موسسات یا مطب ها ارائه می شود یا غیرضروری یا فاقد کیفیت هستند چون با عجله انجام می شوند. در صورتی که اگر متخصصان وقت کافی برای تشخیص بگذارند شاید نیازی به انجام اموری همچون تست ها و ازمایشات مختلف نباشد، در واقع متخصص در حین انجام خدمت باید به تشخیص برسد.
وی خاطرنشان کرد: ما به دنبال خرید خدمات کیفی هستیم و اگر بحثی از محدودیت مطرح می شود، ایجاد محدودیت در خرید خدمات بی کیفیت است و در واقع سازمان هیچ محدودیتی در ارائه خدمات ایجاد نکرده است.
جیریایی اظهار کرد: زنان سرپرست خانوار اگر فاقد پوشش بیمه ای و فاقد توان مالی باشند می توانند به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت درآیند به شرط اینکه از طریق کمیته امداد و تامین اجتماعی تحت پوشش قرار نگرفته باشند.
وی افزود: درخصوص استحقاق سنجی برای این بیمه شدگان قرار است از نظر شرایط استفاده از بیمه همگانی، دولت و مجلس پروتکلی را تنظیم کنند که هنوز ابلاغ نشده است، بر این اساس در حال حاضر اگر تاریخ اعتبار دفترچه افرادی که به صورت رایگان بیمه شدند منقضی شود، تمدید انجام می شود و کسانی که توان مالی دارند می توانند به صورت مشارکتی تحت پوشش بیمه ایرانیان قرار بگیرند و از خدمات بخش خصوصی و دولتی استفاده کنند.
انتهای پیام
